《天津市参保人员基本医疗保险门（急）诊就医及药店配药异常费用经办核查管理办法（试行）》政策解读

一、背景情况

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关民生福祉与社会稳定。党中央、国务院历来高度重视维护医保基金安全。国家医保局会同有关部委持续开展医保基金管理突出问题专项整治工作，要求依法依规严查严打违法违规使用医保基金行为，健全不合规行为和费用预警处置机制。为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，落实国家医保局工作要求，进一步加强本市基本医疗保险门急诊就医及药店配药环节的基金监管，规范参保人员就医购药行为，及时发现、核查、处置医保基金使用异常情形，市医保局依据相关法律法规，结合本市实际，起草了《管理办法》。为进一步规范参保人员门（急）诊就医、药店配药及相关费用结算行为，健全异常监测、核查、处置工作机制，维护基金安全，根据依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《天津市基本医疗保险条例》等法律法规及国家、本市相关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

二、起草过程

市医保局按照国家医保局要求，组织精干力量，认真对照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《天津市基本医疗保险条例》等法律法规和政策文件，借鉴兄弟省份工作经验，深入分析本市门急诊就医及药店配药费用相关工作实际，起草了《管理办法》，并先后2轮广泛征求了各区医保局意见建议，经充分论证后进行了修改完善，形成公开征求意见稿。

三、主要内容

《管理办法》共六部分。第一部分为适用范围。明确《办法》适用于本市医保经办机构对本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊就医、定点零售药店配药行为及相关医保费用开展日常审核监测、异常数据筛查、核查及处置管理。第二部分为职责分工。明确了市医保行政部门、市医保结算中心、市医保中心、各区医保分中心、市医保监督所和各区医保局在异常费用经办核查工作中的职责划分。第三部分为异常数据筛查。明确将参保人员违反相关法律法规规章和医疗保险政策文件，涉嫌违规使用医保基金、造成基金风险或损失的异常行为与数据情形，纳入异常数据筛查范围。医保部门筛查重点包括但不限于患者年度内就医费用高、就诊次数多、就医机构数量多、药品品种数多及费用高、购药病种数量多等内容。第四部分为经办核查与处置。明确医保经办机构的核查与处置内容。参保人员应当按照通知要求配合核查。第五部分为行政执法与经办衔接。医保行政部门按照相关法律法规规定开展行政执法工作，对于参保人员涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的，依法依规进行处理。第六部分为工作要求。从提高政治站位、压实主体责任、规范台账管理、严守纪律规矩四个方面提出明确要求。《管理办法》自2026年8月3日施行，有效期2年。