二、加快建设多层次医疗保障制度体系
（一）完善基本医疗保险制度
1.推进全民参保提质增效。优化基本医保参保长效机制，压实参保属地责任，健全医保、教育、人社、公安、税务等多部门高效协同机制，落实公民依法参加基本医保的权利和义务，持续稳固基本医疗保险参保覆盖面。用好“一人一档”全民参保数据库，优化灵活就业人员、农民工、新就业形态从业人员、大学生、新生儿参保路径。完善参保关系衔接，优化参保缴费服务。
2.完善多元筹资长效机制。落实个人、用人单位、政府三方筹资责任，优化筹资结构并健全筹资动态调整机制。完善城乡居民基本医保筹资政策，合理调整个人缴费与政府补助结构。探索多渠道筹资机制，鼓励有条件的集体、其他社会经济组织补助城乡居民参保缴费。依法依规探索对婴幼儿参加居民医保提供资助。
3.健全普惠待遇保障制度。落实待遇清单制度，强化基本医疗保险保基本功能。统筹优化城镇职工、城乡居民门诊、住院保障水平，完善差异化分级报销政策，适度提高基层医疗机构报销比例，合理拉开不同层级医疗机构住院报销差距，引导群众基层就近就医。持续健全门诊共济保障机制，统一规范全区门诊慢特病、门诊特殊疾病病种范围、认定标准与报销政策，实现省内门诊特殊慢性病保障政策全域统一。
4.完善全区统筹运行机制。健全自治区级基金调剂金制度，坚持事前调剂、事中监控、事后考核模式，合理设定并动态完善调剂金管理机制。将调剂金全额纳入预算管理，强化区市两级预算编制与执行协同。完善基本医保省级统筹，按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核原则，压实地级市基金收支主体责任，确保基金安全运行。
（二）增强大病保险补充和医疗救助托底功能
5.强化大病保险补充效能。健全城乡居民大病保险制度，规范筹资标准、起付线、支付范围和基金最高支付限额，完善分段阶梯式报销比例设置。精准落实大病保险倾斜机制，完善对低保对象、特困人员、农村低收入人口的倾斜支付政策。落实职工大病保险和职工大额医疗费用补助制度。加强大病保险经办管理。
6.筑牢医疗救助托底防线。加强与民政、农业农村等部门之间的数据共享及比对，健全救助对象跨部门信息共享平台与常态化监测预警机制，完善常态化医保综合帮扶，建立分类救助机制，做好高额医疗费用负担患者监测预警，完善防范化解因病返贫致贫长效工作机制。拓宽医疗救助资金筹措渠道，建立多渠道筹资机制，鼓励社会力量参与医疗救助，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。
（三）深化生育保险制度改革创新
7.巩固拓展生育保险覆盖面。落实失业保险基金代缴职工医保政策，实现领取失业保险金人员应代尽缴。巩固灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险成果。建立生育保险跨省参保缴费年限连续计算与待遇衔接机制。
8.强化生育医疗费用保障。优化完善辅助生殖技术和分娩镇痛项目纳入医保支付政策，探索制定覆盖孕期基础检查项目的产前检查项目基本服务包。提升产前、住院医疗费用保障水平，产前检查参照门诊慢特病管理，职工、居民医保政策范围内报销比例分别达到75%、60%，基本医疗保险参保人员住院分娩医保目录内费用个人“无自付”。鼓励商业保险机构探索开发补充生育健康保险产品。
9.推进全链条优质经办服务。推行“出生一件事”集成改革，统筹推进经办服务、支付改革、基金监管、数据支撑等一体化建设，建成生育保险全闭环服务体系。推进生育保障待遇限时办结制度，实现生育医疗费用跨省直接结算。
10.提升生育保障的治理效能。将生育住院费用纳入按病种付费管理，强化生育保险基金动态监测与智能监管。整合多部门数据资源，构建数智化管理服务体系，开展数据分析与保障需求精准研判。建立健全生育保险服务评价与监督机制。
（四）促进各类保障制度有序衔接
11.支持各类商业医疗保险发展，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入保障范围。推动“宁夏医惠保”等普惠性商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展、形成协同。推动基本医疗保险与职工医疗互助等更好衔接，打通数据共享、“一站式”结算途径。支持各类社会力量参与医疗救助，探索设立专项公益基金，健全多元化医疗救助保障体系。
三、构建规范统一的长期护理保险制度
（五）稳步推进覆盖全区的制度体系
12.按照独立险种单独建制，推动建立自治区级统筹长期护理保险制度，实现政策制度、参保筹资、评估标准、待遇保障、协议管理、基金管理、经办服务、信息系统“八统一”。完善长期护理保险基金筹资与待遇保障政策，优化自治区统筹调剂制度下地市级基金统收统支，逐步实现长期护理保险人群全覆盖。
（六）建立统一规范的管理服务体系
13.推动评估结果全区互认、有关部门按需使用，发挥家庭医生在失能评估中的作用，鼓励发展独立第三方评估机构，开展评估人员规范化培训。执行全国统一的长期护理保险服务项目目录，完善适老化服务格局。制定全区统一的经办规程和服务标准，对定点护理机构实行协议管理和动态考核。推进长期护理保险经办服务数字化转型、服务下沉和窗口标准化建设。
（七）协同推动长护服务产业规范发展
14.健全长期照护师培养培训机制，推动建设护理服务实训基地。组织开展长期照护师职业技能等级认定，建立健全不同资质长期照护师差异化基金支付政策。探索发挥社会力量作用，支持开发商业长期护理保险产品，助力银发经济发展。
四、持续深化医保医药服务全流程改革
（八）优化医保目录动态调整机制
15.立足基本医疗保险保基本定位，结合本地疾病谱特点和临床诊疗需求，按程序将符合条件的中药饮片、院内制剂、医疗服务项目及医用耗材纳入医保。择优遴选创新药，畅通新药准入通道。健全完善“双通道”管理机制。支持“组团式”帮扶，闽宁、京宁合作等在宁开展新技术、新业务，对符合条件的项目优先纳入医保。
（九）深化医保支付方式改革
16.健全完善总额预付管理下的多元复合式医保支付体系，规范住院费用按病种付费相关工作。在基层医疗机构推广普通门诊按人头付费。持续推进中医优势病种按病种付费。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费政策，引导医共体规范诊疗行为、控制医疗成本。完善区内、跨省异地就医政策，将符合条件的异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围。
（十）强化定点机构全程精细管理
17.通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量等措施，科学规范全区定点医药机构资源布局，实施分级分类管理，做到定点医药资源与参保人员医疗需求、医保基金保障能力相适应。完善定点医药机构全周期协议管理机制，优化协议签订流程和考核办法，健全准入退出机制。
（十一）推进“三医”协同发展与治理
18.健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，常态化开展部门间会商机制。加强药品耗材上市、药品一致性评价与医药集采、目录调整的信息共享。支持基层医疗卫生服务发展，合理增加药品品种配备，协同推进优势、紧缺学科发展。完善紧密型县域医共体医保支持政策，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗。
五、推进医药价格与采购管理提质升级
（十二）有序推进医疗服务价格改革
19.常态化开展灵敏有度的医疗服务价格动态调整，逐步理顺医疗服务比价关系。探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。构建以服务产出为导向的项目管理体系，实现全区医疗服务价格项目统一规范。探索建立完善特需医疗、国际医疗服务价格政策备案机制，促进多样化医疗服务供给。加强医疗服务价格监督检查，建立信息披露和综合治理机制。
（十三）建立健全药品价格形成机制
20.发挥医保支付标准引导作用，健全药品耗材集中带量采购价格形成机制，探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。推动不同质量层次药品体现合理价格梯度，促进相同通用名药品价格相对均衡。强化医药价格和招采信用评价制度落实，引导医药企业规范诚信运营。
（十四）提质做优药品耗材采购供应
21.建成招标、采购、交易、结算、监督一体化的医药采购平台。依托数智化大数据管理模型，巩固扩大药品、医用耗材集中带量采购覆盖范围，加强中选产品供应保障和使用管理。探索建立快捷高效的集采协议期满接续采购新机制，有序推进医保基金与医药企业直接结算。推动药品集采、耗材联采价格联动，建成并运用挂网药品、耗材价格一览表。畅通集采中选产品进基层医疗机构、民营医院和定点零售药店的渠道，确保基层群众用药可及。优化智慧购药服务体系，加强医保快线、处方流转、在线医保支付等功能，开发医保特色便民服务。
（十五）数智赋能推进价格监测治理
22.推进药品追溯码在招标、挂网、配送、销售等全环节、全链条覆盖。完善医药价格指数机制，开展价格风险预警，实行挂网药品价格红黄标管理。建立药店量价比较指数警戒线，健全价格风险处置制度，规范企业价格行为。搭建AI智能审核模型和挂网准入审核系统，构建药品耗材挂网集采监测管理大模型，打造全方位一体化智能价格监测治理体系，穿透式实现实时预警、闭环管理和精准管控。强化监测成果运用，以数字化手段、有效竞争形成的价格为基准，规范引导医药企业定价行为。
六、筑牢严密有力的医保基金监管体系
（十六）持续强化基金监管力度
23.立足基金使用监督管理，夯实“日常检查+专项检查+交叉检查+飞行检查”相结合的多元检查模式。推动各类飞行检查、经办日常核查覆盖所有统筹区，覆盖所有定点医疗机构、定点零售药店、参保人和医保经办机构等基金使用主体。完善医疗保障基金监管领域行政处罚裁量基准，推进执法标准化规范化。健全部门协作联动机制，强化行纪衔接、行刑衔接、行行衔接，推进信息共享、线索互送，做好部门间联合惩戒工作。
（十七）推进智能监管体系建设
24.赋能大数据监管模型，统筹推进医疗机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构建智能监管三道防线。推动定点医药机构对接应用知识库、规则库。建设医保反欺诈大数据监测模型，围绕典型违法违规行为、特殊参保人群、药品耗材、诊疗项目、医保险种五个维度，搭建数据监测分析模块。探索开发与按病种付费等相适配的病种监管模型，推动基金监管向项目和病种协同监管转变。巩固药品追溯码应用，推进药品追溯信息全量采集和监管规则落地，防范药品串换、回流倒卖。
（十八）构建多元监管治理格局
25.压实定点医药机构自我管理主体责任，完善医保基金使用监管信用评价体系，实行分级分类监管，将信用评价结果与预算管理、监督检查、协议管理等挂钩。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，选聘社会监督员参与监督，发挥群众监督、媒体监督的作用，构建行政监管、行业自律、社会监督相结合的协同治理格局。
七、深耕数智赋能医保智慧化建设
（十九）加快医保数智化建设
26.优化参保管理、待遇核算、费用结算、智能监管等功能模块，夯实医疗保障领域数字化转型的数字底座。依托医保大数据开展基金运行分析、政策评估、疾病谱变化研判，提升科学决策水平。推进医疗数据归集、共享与智能应用，实现检查检验结果跨区域跨机构互认、影像数据长期保存和开发使用。
向阿拉伯国家医药交易（集采）平台
27.依托中阿博览会平台优势，建成中国（宁夏）－阿拉伯国家医药交易（集采）平台。探索建立集采药械价值验证、药械跨境采购、国际标准协同、医药产业联动升级于一体的数字化服务平台。借助中阿博览会举办医药交易专项供需对接活动，吸引医药生产、外贸流通企业入驻平台，打造向西开放新枢纽，为中国医药出海提供价格信息、供需对接、价值验证全链条服务，助力生物医药新兴支柱产业国际化发展，赋能医药产业转型升级。
（二十一）深化医保标准化建设
28.全面对接国家医保信息业务编码、技术规范与服务标准。统一信息业务编码，规范全流程数据管理。强化国家标准及规范落地应用，提升全域标准化应用能力。加快建立覆盖全面、标准统一、安全可控的高质量医保数据集，归集参保、缴费、待遇、结算、医药价格、影像、查验全维度数据，建成符合国家规范的高质量数据集。健全运维管理机制与应急处置机制，实施数据分级分类管理，建成医保影像云备份中心。严格落实数据安全保护。
（二十二）拓展医保智能体应用
29.以医保信息平台为基础，深化医保数据共享交换与业务协同，归集全生命周期医保健康数据，发挥AI大模型与多模态技术优势，加快建成个人医保云。推进“医保智能体”融合创新与智能场景落地，培育医保基金智能监管、智能客服、全流程智能经办服务、医保商保联动等多元应用生态。
八、提质医保经办管理服务水平
（二十三）优化经办管理服务机制
30.健全完善各项经办服务规程，推动参保登记、异地就医备案、费用报销帮办等高频事项下沉，拓展基层服务权限。建立健全医保经办跨区域协作机制，实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。进一步规范异地就医直接结算管理，逐步拓展结算险种范围。建成全区医保基金智能审核平台，实现经办事项与业务全流程智能审核全覆盖，提升经办审核精准性和效率。完善医保基金预付、结算清算等机制，提升清算效率，每年3月底前完成清算。全面推行即时结算、同步结算工作。
（二十四）拓展线下便捷服务网络
31.持续推进“15分钟医保服务圈”建设，提升医保便民服务帮办代办质效，依托乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站和定点医疗机构设立医保服务窗口并强化终端设备配备。联合银行网点、基层医疗机构等设立大学生医保工作站等便民服务网点，推进医保服务进高校。推动参保登记、信息查询、异地就医备案等高频事项“就近办”“多点办”。
（二十五）深化线上智能支付服务
32.深化部门之间的数据共享与业务协同，推进经办服务“一网通办”“跨省联办”。推进医保钱包应用，全面实现职工医疗保险个人账户共济使用。推广移动支付、刷脸支付、医保码支付和信用支付应用。推进电子处方在定点医药机构间流转。依托大数据分析提供差异化、定制化服务。加快人工智能在智能咨询、智能审核、风险预警等场景的深度应用。
（二十六）加强内控机制建设
33.健全经办内控制度，形成全流程内控机制。围绕经办关键风险点明确防控措施，加强监督评价。紧盯费用审核拨付、定点协议管理等重要岗位，加强经办人员岗位轮转和日常监督。加强经办日常、专项、重点核查，根据定点医药机构级别或服务类型、考核情况、既往违规程度、举报线索等开展分级分类核查。
九、夯实医疗保障事业发展基础
（二十七）健全医保法治体系
34.完善医保领域法规制度体系，宣贯《中华人民共和国医疗保障法》，出台地方性医疗保障法规，修订配套规章、规范性文件。推进依法行政，规范重大行政决策程序。完善权责清单与执法事项目录，严格行政执法规范化管理。强化执法队伍建设，全面提升监管执法效能。
（二十八）提质基金运行管理
35.强化预算刚性约束，坚持以收定支，提升预算编制与执行水平，健全动态调整机制，探索运用精算模型强化支出总额管理，开展政策调整事前评估与事后评价。优化预算分配与分类监管，深化基金预算绩效管理。健全医保基金财务管理制度，加强财务监督，防止挤占和挪用。完善监测预警机制，实现运行态势可视化与全流程闭环管理。完善基金运行评价制度，强化评价结果运用。建立医保统计和业务协同的数据联审、质量考核机制。健全医保制度运行统计监测指标体系。
（二十九）建强专业人才队伍
36.深化与高等院校、科研机构合作，加强专业人才培养与引进。开展常态化业务练兵与技能比武，提升基金监管、价格管理、经办服务、信息化、统计分析等领域的专业能力。健全人才评价与激励机制，探索符合医保特点的专业技术发展路径。
（三十）营造良好社会氛围
37.统筹利用各级医保服务平台、政务新媒体、定点医药机构等阵地，构建立体传播矩阵。丰富医保宣传形式，积极开展政策解读，有力回应群众关切，提升政策知晓率。加强医保文化建设，宣传正面典型案例，讲好医保故事。畅通政策咨询与反馈渠道，鼓励社会监督与公众参与。
十、推进规划实施
坚持将党的全面领导贯穿到“十五五”医保规划全过程各方面，统筹推进民族团结和共同富裕，压实全链条责任，强化督导落实，确保规划高效执行。健全多部门协同与资金保障机制，统筹政策落地和宣传引导，引导社会力量参与，构建多元共治格局。健全监测评估与考核机制，确保各项规划目标如期实现。鼓励社会监督与公众参与。
《宁夏全民医疗保障“十五五”规划》政策解读
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