黑龙江省基本医疗保险基金预付工作管理办法

黑龙江省基本医疗保险基金预付工作管理办法

第一章 总 则

第一条为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，赋能医疗机构健康发展，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗服务，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）、《中共黑龙江省委黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）等相关规定，结合我省实际制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感，设置的周转资金。

第三条预付金严格按照规定用途使用，以统筹地区为单位建立，仅限于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用周转支出。不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

第四条各统筹地区医保部门根据基本医疗保险基金结余情况，商同级财政部门研究建立相关预付金制度，预付金纳入医保协议管理。原则上本统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字，及按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。

第五条基金安全是实施预付工作的前提，各统筹地区在实施预付工作时，要在确保基金安全的前提下，坚持“尽力而为、量力而行”。各统筹地区负责组织开展医保基金预付工作，在计算累计结余可支付月数时，应按照《国家医疗保障局办公室关于明确基本医疗保险（含生育保险）相关二级指标统计口径的通知》（医保办函〔2023〕41号）中指定公式计算。

第二章 预付条件及标准

第六条申请预付金的定点医疗机构自愿向统筹地区医保部门申请预付金，并符合以下基本条件：

（一）严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上，各统筹地区应结合实际，按照年度考核结果，对优秀、良好的医疗机构按梯度预付基金（如对考核优秀的，预付规模为应预付规模的全额；对考核良好的，预付规模按一定比例递减）。对上一年度在本统筹地区发生的基本医疗保险基金支出增长率≤5%，最近一年度医保协议综合清算或医保绩效考核结果为950分以上（含950分），且在落实医保重点工作中表现优异的定点医疗机构，各统筹地区可结合实际商同级财政部门，适当提高预付金规模。

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺并提供相关信用系统查询证明，证明其无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

（三）积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地、门诊慢特病、特药认定及管理等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

（四）积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

（五）严格规范机构内部的处方管理，能够通过HIS系统开具、留存电子处方，为符合处方要求的参保人员提供符合规定的医保外配处方。

（六）按照协议规定及信息化工作要求，包括医保码结算占比、医保码全流程应用、医保移动支付接入、医保移动支付结算占比、医保电子处方、电子票据及区块链应用、数据治理、医保服务平台系统接口改造等指标。

（七）按照统筹地区要求将医保结算清单及时准确上传，达到统筹地区指标要求（结算清单及时上传率不低于95%）。

（八）不存在欠付医保经办机构医保资金或对已支付的或医保不予支付的医保资金做挂账的情况。

（九）其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

第七条符合实施预付金条件的地区，原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1-2个月左右。

如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。

第三章 预付程序

第八条预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金资格审核、额度核定、资金拨付、年底清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月15日前向医保部门递交预付金书面申请。对逾期未向管辖地医保部门申请预付金的定点医疗机构，年度内不再受理。

（二）核定额度。医保部门按本办法规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，原则上每年一次商财政部门确定预付金额度。

（三）资金拨付。医保部门按照预付规模对预付金进行统筹管理，原则上在每年第一季度结束前将预付金拨付到定点医疗机构。

（四）年底清算。预付金要按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，并在当年12月15日前，全额收回预付金或从当年12月结算属期的结算费用中全额抵扣预付金。对预付金未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

第四章??预付金收回

第九条??定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。

（一）被中止或解除医保协议；

（二）分立或合并；

（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；

（四）有财产被保全；

（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；

（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得预付资格的；

（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（八）公立医疗机构未按规定在黑龙江省医保信息平台招采子系统采购全部所需药品耗材；

（九）违反医保协议规定及医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。

第十条存在第九条所列情形的，经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，医保部门停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

第十一条如预付金收回存在风险，医保部门应立即停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并可通过抵扣本地、异地月结算费用，抵扣预留金等方式进行收回。如无法收回的，第一时间向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医保部门和财政部门报人民政府批准后予以核销，核销的预付金应在备查簿中保留登记。

第五章 预付金会计核算

第十二条医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，各统筹区可结合实际按拨付对象设置预付金明细账管理。拨付预付金时，借记“暂付款—医保预付金”，贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款—医保预付金”；“暂付款—医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。

第十三条如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”，贷记“暂付款—医保预付金”。

第十四条定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。

第六章 预付金监督

第十五条医保部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成工作合力。医保部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。

第十六条医保经办机构将预付金纳入服务协议管理，细化相关条款，落实预付金管理工作。

第十七条定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。

第十八条医保行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。

第十九条各统筹地区医疗保障经办机构要切实做好医保基金预付政策宣传和解读，按季度在官方网站公告定点医疗机构预付金使用情况，在年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督。

第七章 附 则

第二十条本办法由黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅在各自职责范围内负责解释。各统筹地区应结合当地实际情况制定具体管理办法及操作规范。

第二十一条本办法自2027年1月1日起施行，有效期五年。同时，自本办法生效之日起，废止《关于印发〈黑龙江省基本医疗保险基金预付工作管理办法〉的通知》（黑医保规〔2025〕5号）。