《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》和《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》政策解读

一、背景情况

2021年，国家医疗保障局印发《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）。我市贯彻落实国家要求，印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》（津医保规字〔2021〕7号）、《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》（津医保规字〔2021〕8号）（以下统称“两定”办法），聚焦医保定点确定、运行管理、经办管理、机构动态管理、监督管理等重点领域，不断加强和规范全流程管理，在赋能医药机构发展、提高医保基金使用效率、维护广大参保人员权益方面发挥了积极作用。

近年来，我市定点医药机构数量持续增长，医保定点管理工作面临新的形势，国家医保局也对强化医保定点管理提出新的工作要求。为落实国家政策规定，结合我市工作实际，我们对原7号、8号文件予以修订，重新印发《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》（津医保规字〔2026〕5号）、《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》（津医保规字〔2026〕6号）。

二、主要内容

（一）《天津市医疗机构医疗保障定点管理办法》共七章、五十六条

第一章为总则。突出以人民健康为中心，遵循“保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则，明确制定依据及医保行政部门、经办机构、定点医疗机构各自职责。

第二章为定点医疗机构的确定。明确市医疗保障局合理确定定点医疗机构资源配置，市医保中心拟定年度执行计划；明确申请定点的范围、条件、材料、评估程序以及不予受理定点申请的情形。

第三章为定点医疗机构运行管理。明确定点医疗机构应严格执行医保协议和医保目录，执行实名就医购药管理规定，落实医药服务价格和医保支付管理相关政策，使用药品耗材追溯码，及时报送结算信息，配合费用审核、绩效考核和监督检查，明确新纳入机构6个月政策辅导期等工作要求。

第四章为经办管理服务。明确经办机构按规定做好经办管理，加强基金支出管理，完善内部控制制度，开展绩效考核，按协议处理违约行为，提供优质高效经办服务等工作要求。

第五章为定点医疗机构的动态管理。明确信息变更处理及医保协议中止、续签、解除等相关内容与情形。

第六章为定点医疗机构的监督。明确医保部门通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对协议订立、履行和解除等进行监督。

第七章为附则。明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行；办法自2026年9月1日起执行，2028年8月31日废止。

（二）《天津市零售药店医疗保障定点管理办法》共七章、五十三条

第一章为总则。突出以人民健康为中心，遵循“保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则，明确制定依据及医保行政部门、经办机构、定点零售药店各自职责。

第二章为定点零售药店的确定。明确市医疗保障局合理确定定点零售药店资源配置，市医保中心拟定年度执行计划；明确申请定点的范围、条件、材料、评估程序以及不予受理定点申请的情形。

第三章为定点零售药店运行管理。明确定点零售药店应严格执行医保协议和支付政策，凭处方由持证药师审核、调配销售医保目录内处方药并全部上传药品价格等信息，做好药品耗材网上采购和“进、销、存”记录，配合开展费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。

第四章为经办管理服务。明确经办机构按规定做好经办管理，加强基金支出管理，完善内部控制制度，开展绩效考核，按协议处理违约行为，提供优质高效经办服务等工作要求。

第五章为定点零售药店的动态管理。明确信息变更处理及医保协议中止、续签、解除等相关内容与情形。

第六章为定点零售药店的监督。明确医保部门通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对协议履行、基金使用、药品服务等进行监督。

第七章为附则。明确职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行；办法自2026年9月1日起执行，2028年8月31日废止。

三、本次修订的主要内容

（一）强化定点入口管理。一是明确市医疗保障局合理确定本市定点医药机构资源配置，市医保中心拟定年度执行计划，按年度计划受理医药机构医保定点申请；二是进一步强化医药机构定点申请条件，明确药品耗材追溯码使用、检查检验医技人员配备以及上传调阅检验影像资料等要求。

（二）规范定点机构运行管理。一是明确新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期及医药服务价格管理相关政策；二是强化定点医药机构药品追溯码使用和落实国家集采政策工作要求；三是明确定点医疗机构不得依托第三方中介导流、组织药品倒卖、诱导参保人员就医；四是进一步强调定点零售药店销售医保目录药品由持证药师审核、调配并全部上传销售药品价格信息；五是明确开通跨省联网服务定点机构完善信息系统、提供服务和医保结算等要求。

（三）完善医保管理与监督。一是明确医疗机构与医保经办机构控制医疗费用不合理增长及费用监测的工作要求；二是增加定点机构未按规定提供有关文件资料或提供虚假材料、虚假情况，由医保经办机构中止医保协议的情形；三是增加定点机构申请解除或不续签医保协议应视情况核查处理违规情况的要求；四是依据国家医保局最新医疗救助政策调整医疗救助定点政策。