自治区医疗保障局关于印发《宁夏回族自治区长期护理保险经办规程（试行）》的通知

各市、县（区）医疗保障局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东管委会社会事务局：

为规范我区长期护理保险经办服务流程，提高经办管理服务效能，根据国家医疗保障局《长期护理保险经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕22号）、宁夏回族自治区人民政府《关于加快推进建立长期护理保险自治区级统筹制度的实施方案》（宁政办规发〔2026〕6号）、《宁夏回族自治区长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（宁医保规发〔2026〕1号）、《宁夏回族自治区长期护理保险失能等级评估机构管理实施细则（试行）》（宁医保规发〔2026〕2号）等文件要求，制定《宁夏回族自治区长期护理保险经办规程（试行）》，现予以印发，请认真贯彻落实。试行过程中若有问题，请及时反馈。

自治区医疗保障局
2026年8月13日
（此件主动公开）

宁夏回族自治区长期护理保险经办规程（试行）

第一章  总则

第一条  为规范我区长期护理保险（以下简称“长护险”）经办服务工作，规范经办服务流程，提升经办工作规范化、制度化、标准化水平，根据国家医疗保障局《长期护理保险经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕22号）、宁夏回族自治区人民政府《关于加快推进建立长期护理保险自治区级统筹制度的实施方案》（宁政办规发〔2026〕6号）、《宁夏回族自治区长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（宁医保规发〔2026〕1号）、《宁夏回族自治区长期护理保险失能等级评估机构管理实施细则（试行）》（宁医保规发〔2026〕2号）等文件要求，结合我区经办业务需求，制定本规程。

第二条  本规程适用于宁夏回族自治区长护险业务经办管理服务工作。

第三条  坚持依法规范，确保长护险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。

第四条  自治区医疗保障经办机构制定全区长护险经办规程和协议范本；编制统计报表；指导、监督各市、县（区）医保经办工作；开展全区经办数据统计分析等工作。

第五条  各市、县（区）医疗保障经办机构负责本地区长护险参保登记、征缴协助、费用审核结算、定点机构协议管理和考核、基金收支核算、第三方社会力量绩效考核和业务培训等具体经办工作；受理参保人咨询、投诉举报，处理经办过程中的争议问题。

第六条  长期护理保险定点失能等级评估机构（以下简称“定点评估机构”）按照协议约定，客观、公正开展失能等级评估，出具评估报告；做好评估结果公示、异议处理和重新评估工作；建立评估档案，妥善保管评估资料。

第七条  长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点长护服务机构”）依据协议提供居家护理、社区护理、机构护理等符合标准的护理服务；规范记录服务信息，按规定申报结算服务费用；做好档案管理工作；接受监管和考核，提升服务质量。

第八条  第三方社会力量（以下简称“第三方机构”）参与长期护理保险经办服务的机构，在各市、县（区）医疗保障经办机构指导下，按协议开展政策宣传、业务咨询、投诉举报、线索受理、申请受理、材料初审、参与监督失能评估、护理服务计划制定、定点机构日常巡查和考核等事务性工作；遵守信息安全规定，保护参保人信息。



第二章  参保筹资

第九条  长护险与基本医疗保险合并征收，参加区内职工基本医疗保险人员（含退休人员）全部纳入长护险参保范围。职工长护险随职工基本医疗保险一并办理参保登记，实行“统一登记、同步参保”。用人单位在为职工办理职工医保参保登记、变更或注销时，各市、县（区）医疗保障经办机构同步为其办理长护险相关手续，无需职工额外申请。

在职职工：由用人单位和个人分担。用人单位缴费部分按月征缴，个人缴费部分按月从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

灵活就业人员：由本人全额缴纳，从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

退休人员：从职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

职工个人账户可用于本人及近亲属参加长护险的个人缴费。

第十条  未就业城乡居民长期护理保险按年筹集资金，与城乡居民基本医疗保险费共同缴纳。其中，未就业城乡居民参加长护险及参保征缴方式按照自治区相关政策执行。

  

第三章  失能评估

第十一条  参保人员享受长护险待遇，需通过长护险失能等级评估。

第十二条  参保人员按照《长期护理失能等级自评表》进行自评，经自评达到申请条件的，参保人员或其监护人、委托代理人自愿提出评估申请，提交相关材料，主要包括：

1.参保人员有效身份证件或参保凭证；

2.参保人员加盖就医医疗机构公章的住院病历复印件（病案首页、入院记录、出院记录）或者有效诊断证明；

3.参保人员或其监护人、委托代理人应对申请事项的真实性作出承诺，并签字确认的《长期护理失能等级评估申请表》；

4.由委托代理人代理提出评估申请的，还应同时提供委托书；

5.申请人或监护人、委托代理人签字的《长期护理失能等级自评表》。

有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

1.未参加长护险的；

2.不符合待遇享受条件的；

3.领取工伤保险生活护理费的；

4.发生的护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

5.申报材料不全或提供虚假材料的；

6.其他长护险不予受理评估申请的情形。

第十三条  各市、县（区）医保经办机构建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，参保人或其监护人可自愿选择通过网上办理或现场办理等多渠道向统筹区医保经办机构提出评估申请。

第十四条  各市、县（区）医保经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，应及时组织定点评估机构对参保人员开展失能评估。

第十五条  定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作：

（一）现场评估。

定点评估机构原则上应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

（二）提出结论。

现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。

评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。各市、县（区）医保经办机构按照医疗保障行政部门确定的评估结论有效期开展工作。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。评估结论有效期内参保人员发生的符合长护险支付范围及支付标准的费用，由长护险基金按规定予以支付。

（三）公示与送达。

评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和地级市医保经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公告期不少于3个工作日。

不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。定点评估机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。对经评估不符合待遇享受条件的，定点评估机构向参保人员或家属做好解释工作。

原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。

（四）护理服务建议。

评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

（五）争议处理。

评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在评估结论送达之日起10个工作日内提出书面申请，逾期不再受理。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内实名反映情况，反映情况基本属实的，组织复评。

复评原则上有不少于2名评估专家参加，并与初次评估执行回避制度。复评结论为最终评估结论。

（六）重新评估。

参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请重新评估。各市、县（区）医保经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应当组织重新评估。

评估有效期届满前，应对继续享受长护险待遇的参保人员进行重新评估。

重新评估流程同第十五条前款所述。

  

第四章  护理服务

第十六条  参保人正常享受基本医疗保险待遇并按时足额缴纳长护险且失能状态长期持续6个月以上，经申请通过失能等级评估认定的，可自认定通过次月开始享受长护险待遇。长期护理保险服务项目目录按照《宁夏回族自治区长期护理保险服务项目目录（试行）》执行。

第十七条  长护服务机构提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。具体配备条件按照《宁夏回族自治区长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》执行。

（一）居家护理，指长护服务机构派护理人员到参保人家庭住所内为参保人员提供的长期护理服务。

（二）社区护理，指长护服务机构以社区为依托为参保人提供就近就便、非全日制护理服务。

（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

第十八条  经评估符合待遇享受条件的，由参保人员或其监护人、委托代理人自愿选择护理服务方式和定点长护服务机构。

第十九条  第三方机构与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，经参保人员或其监护人、委托代理人确认并上传长护业务系统备案后实施。

第二十条  定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人员提供相应的长期护理服务，并及时将服务信息、费用明细等上传至长护业务系统。定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行《宁夏回族自治区长期护理保险服务项目目录（试行）》。定点长护服务机构提供长护险服务项目目录范围外的服务事项应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意。

第二十一条  定点长护服务机构应建立护理服务综合评估制度，对护理服务计划执行情况适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容。

第二十二条  参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。

第二十三条  参保人员基本情况发生变化，导致护理服务情况变更的，由定点长护服务机构应当及时进行系统登记，办理相关手续：

1.参保人员因住院需暂停护理服务的，定点长护服务机构要在住院的次日起办理暂停服务，参保人员出院当日恢复护理服务。

2.参保人员因死亡或其他原因停止享受长护待遇的，定点长护服务机构要及时办理相关手续，并将医护记录归档保存。

3.参保人员申请变更定点长护服务机构的，第三方机构协助定点长护服务机构做好变更手续。

第二十四条  参保人出现以下情形之一的，各市、县（区）医保经办机构暂停其长护险待遇享受资格：

（1）拒不配合重新评估的；

（2）未按规定在签约定点护理机构接受护理服务的；

（3）提供虚假材料骗取长护险待遇的；

（4）参保人不享受基本医疗保险统筹待遇的。

参保人暂停待遇的情形消失后，可向各市、县（区）医保经办机构申请恢复待遇：

（1）因拒不配合重新评估暂停待遇的，在完成重新评估且达到待遇享受条件的，自重新评估结论出具次月起恢复待遇；

（2）因其他原因暂停待遇，经审核符合待遇享受条件的，自审核通过次月起恢复待遇。

  

第五章  评估机构协议管理

第二十五条  长期护理保险失能等级评估机构按照《宁夏回族自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。地级市医保经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，并依服务协议进行管理。

第二十六条  申请成为定点评估机构，应具备《宁夏回族自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》规定的业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本条件。

第二十七条  地级市医保经办机构按照“公开、公平、公正”的原则，确定定点评估机构，流程如下：

1.发布公告：地级市医保经办机构向社会发布定点评估机构招募公告，明确申请条件、申请材料、报名时间、审核流程等信息，公告期不少于5个工作日。

2.申请受理：评估机构在公告规定的期限内，自愿向地级市医保经办机构提出定点申请，并提供相关材料。地级市医保经办机构受理申请后，在5个工作日内对申请材料进行初步审核，材料齐全的予以受理；材料不全的，一次性告知需补充的材料；不符合申请条件的，不予受理并及时告知说明理由。

3.综合审核：初审通过后，地级市医保经办机构组织成立审核小组，成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，人数不少于5人且为单数，对受理的申请单位进行综合审核：

（1）书面查验：审核申请单位提交材料的真实性、完整性和合规性；

（2）现场核查：审核小组实地核查申请单位的场地、设备、人员配置、管理制度执行情况等，与评估人员座谈，了解其专业能力；

（3）集体评议：审核小组根据书面查验和现场核查情况，确定审核结果（合格或不合格）。

审核时间自受理申请之日起不超过30个工作日，申请单位补充材料的时间不计入审核期限。

4.公示与备案：

（1）审核结果分为合格和不合格。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。审核不合格的，应告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

（2）公示无异议的，地级市医保经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由地级市医保经办机构与评估机构签订《宁夏回族自治区长期护理保险定点评估机构服务协议范本（试行）》（以下简称“评估协议”），并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期为1个自然年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

5.社会公布：地级市医保经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单（含名称、地址、联系电话、评估范围等信息），并纳入长护险信息系统统一管理。

第二十八条  定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制；应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为；建立评估档案管理制度，妥善保管评估申请材料、评估过程相关记录、影像资料、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存档案；配备开展各项业务所需且与工作量相适应的工作人员及办公设施设备，加强管理培训；严格执行长护险有关政策规定，认真履行服务协议，确保评估质量；做好政策业务宣传培训；按规定及时上传费用明细。

  

第六章  长护服务机构协议管理

第二十九条  长护服务机构按照《宁夏回族自治区长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》规定，实行定点管理。各市、县（区）医保经办机构负责确定定点长护服务机构，签订长护协议，并依协议进行管理。

第三十条  符合《宁夏回族自治区长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向各市、县（区）医保经办机构申请成为定点长护服务机构。

第三十一条  各市、县（区）医保经办机构按照“公开招募、综合评审、动态管理”的原则，根据参保人员长期护理服务需求、参保人口数量、长期护理保险基金收支、长期护理服务资源等情况，统筹规划辖区内定点长护服务机构的配置，确定定点长护服务机构，流程如下：

1.发布公告：各市、县（区）医保经办机构向社会发布定点长护服务机构招募公告，明确申请条件、服务范围、申请材料、报名时间、评审标准等信息，公告期不少于5个工作日。

2.申请受理：申请单位在公告规定期限内，自愿向各市、县（区）医保经办机构提出定点申请，并提供及相关证明材料（如资质证书、场地证明、人员资质证书、管理制度、设备清单等）；医保经办机构在5个工作日内进行初步审核，材料齐全的予以受理；材料不全的，一次性告知需补充的材料；不符合申请条件的，不予受理及时告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

3.综合审核：各市、县（区）医保经办机构组织成立审核小组，审核小组成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，人数不少于5人且为单数，对受理的申请单位进行综合审核：

（1）书面查验：审核小组审核申请材料的真实性、完整性和合规性，重点审查资质有效性、人员配置合理性、管理制度完善性等；

（2）现场核查：审核小组实地核查申请单位的场地设施、设备配置、人员实操能力、管理制度执行情况等，模拟护理服务场景，评估服务能力；

（3）集体评议：审核小组根据书面查验和现场核查情况，确定审核结果（合格或不合格）。

审核时间自受理申请之日起不超过2个月，申请单位补充材料的时间不计入审核期限。

4.公示与备案：  

（1）审核结果分为合格和不合格。将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。评审合格的申请单位，纳入拟定点护理机构名单，并向社会公示，公示期不少于5个工作日；对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。

（2）公示无异议的，各市、县（区）医保经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由各市、县（区）医保经办机构与长护服务机构签订《宁夏回族自治区长期护理保险定点护理服务机构服务协议范本（试行）》（以下简称“长护协议”）。首次签订协议的，协议期为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

5.信息公布：各市、县（区）医保经办机构应向社会公布签订长护协议定点长护服务机构名单（含名称、地址、联系电话、服务类型等信息），供参保人或其监护人、委托代理人查询和选择，并纳入长护险信息系统统一管理。

第三十二条  定点长护服务机构应建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员；应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。

第三十三条  定点长护服务机构根据自身硬件设施、人员配备以及管理服务能力，合理安排和承接长护险相关业务，确保护理服务质量；严格执行长护险有关政策规定，认真履行服务协议，建立健全各项规章制度，做好政策业务宣传培训；主动公开服务内容、收费价格、服务标准等基础信息；建立护理服务档案，妥善保管服务记录、费用清单、参保人信息等资料；应当配合各级医疗保障经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。

  

第七章  基金管理

第三十四条  各市、县（区）医保经办机构提供长期护理保险服务，负责长期护理保险参保、个人权益记录、待遇给付等工作。

第三十五条  长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。

第三十六条  各市、县（区）医保经办机构做好长期护理保险参保人的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。

第三十七条  长期护理保险基金主要用于支付符合规定的长期护理服务机构和人员提供长期护理基本服务所发生的费用，原则上不直接向失能人员发放现金。长期护理保险基金支出除按规定支付给社会力量的委托经办服务费外，不得用于其他运行费用、财务费用（含银行手续费）、管理费用、兴建改建办公场所和支付人员经费，不得违反法律法规规定挪作他用或周转使用。

第三十八条  长期护理保险基金遵循以收定支、收支平衡原则。纳入社会保障基金财政专户管理，实行“收支两条线”管理。长期护理保险基金在财政专户下单独建账、独立核算和计息、专款专用。各市、县（区）医保经办机构按照现行账户管理制度相关规定设立长期护理保险基金支出户，支出户用途参照《社会保险基金财务制度》有关规定执行。长期护理保险基金与其他社会保险基金之间不得相互挤占和调剂。

第三十九条  长期护理保险基金预算由长期护理保险基金收入预算和长期护理保险支出预算组成。长期护理保险基金预算应做到收支平衡。地级市医保经办机构应综合考虑统筹地区下年度经济社会和长期护理保险事业发展计划、长期护理保险政策、财政补助政策以及当年长期护理保险基金预算执行情况等因素，科学合理编制下年度基金预算。长期护理保险基金预算不得随意调整，执行中因政策调整等特殊原因需要增加长期护理保险基金支出预算时，地级市医保经办机构应编制预算调整方案，按规定报批后执行。

第四十条  年度终了，地级市医保经办机构应会同税务部门（只参与编制长护险保费收入决算草案）按规定，全面、真实、准确、完整编制长护险基金决算草案，如实反映长护险基金收支及结余情况并按规定程序报批。

第四十一条  长期护理保险基金收入包括：保费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。长期护理保险基金支出包括：长期护理保险待遇支出、失能等级评估费支出、委托经办服务费支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。长期护理保险基金支付需严格履行申报审核程序，各地应按照国家规定的项目和标准安排长期护理保险基金支出，不得自行增加支出项目、扩大享受人员范围、提高开支标准，不得虚报冒领及骗取、套取长护险基金。

第四十二条  地级市医保经办机构应建立基金预算执行监控机制，定期开展长期护理保险基金预算监控工作，认真分析基金的收支情况，对执行中列支不合规项目、挤占挪用基金等问题，要严格按照规定及时进行纠正。

第四十三条  各市、县（区）医保经办机构做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，具体流程如下：

（一）结算申报。

定点评估机构应按要求及时报送评估费用清单（或规范票据），并对其真实性负责。定点长护服务机构应按要求及时报送护理服务清单（或规范票据）、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。

（二）费用初审。

初审人员对评估费用、长护服务费用进行初审。

（三）费用复核。

复核人员负责对拟结算的评估费用、长护服务费用进行复核。

（四）费用拨付。

各市、县（区）医保经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付长期护理保险费用。

第四十四条  各市、县（区）医保经办机构应当建立健全内部控制制度，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

第四十五条  各市、县（区）医保经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

第四十六条  各市、县（区）医保经办机构应按月与财政、税务部门对账，保证账账相符、账款相符，年度发生暂收款项及暂付款项要及时清理，避免出现长期挂账现象。

  

第八章  审核核查

第四十七条  各市、县（区）医保经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对本地区定点评估机构和定点护理机构进行履约管理。经审查核实违规的费用，不予支付或追回。

第四十八条  各市、县（区）医保经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

第四十九条  各市、县（区）医保经办机构发现参保人员违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至辖区内长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第五十条  各市、县（区）医保经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。

第五十一条  定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由各市、县（区）医保经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务工作。

第五十二条  因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。各市、县（区）医保经办机构作出中止或解除协议等处理时，及时报同级医疗保障行政部门报备，向社会公布中止、解除协议的定点长护服务机构名单，并督促长护服务机构做好参保人员服务转接工作。

第五十三条  涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应在期满后向各市、县（区）医保经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。

第五十四条  各市、县（区）医保经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查。

  

第九章  信息化和档案管理

第五十五条  长期护理保险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。

第五十六条  定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长期护理保险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

第五十七条  定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

第五十八条  各市、县（区）医保经办机构建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

第五十九条  定点评估机构、定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。

第六十条  持续推进全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。

第六十一条  地级市医保经办机构可通过公开招标的方式引入专业档案管理机构进行管理。

第六十二条  档案管理机构在地级市医保经办机构指导下，建立长期护理保险电子档案管理制度，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。

第六十三条  探索建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

第六十四条  严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

  

第十章  社会参与

第六十五条  按照国家、自治区关于第三方社会力量参与长期护理保险经办管理的相关政策规定，通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。由地级市医保经办机构与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

第六十六条  地级市医保经办机构指导第三方机构协助开展以下事务性、程序性工作：

（一）协助开展政策宣传、业务咨询、投诉举报线索受

理等工作；

（二）协助开展失能等级评估申请的受理及材料的初步

审核；

（三）派员参与或监督失能评估过程，协助制定和调整护理服务计划；

（四）协助开展对定点评估机构和定点护理服务机构的日常巡查、服务质量抽查、参保人失能状态核查等；

（五）协助对定点机构申报的评估费用、护理服务费用进行初步审核；

（六）协助开展异议复评、重新评估等相关事务性工作；

（七）协助做好业务培训、信息系统运用和档案资料整理归档等工作；

（八）合同约定的其他辅助性、事务性工作。

第六十七条  第三方机构的服务费应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定，并按规定从长期护理保险基金中支付。

第六十八条  第三方机构应设置与长期护理保险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第六十九条  地级市医保经办机构对第三方机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方机构激励约束和绩效管理。

第十一章  附则

第七十条  本规程由宁夏回族自治区医疗保障局负责解释。

第七十一条  本规程自2026年10月1日起施行，有效期2年。如遇国家、自治区关于长期护理保险政策更新，按照国家、自治区新政策执行。