各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在萌芽阶段，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生。同时，根据医疗服务项目立项指南政策执行时间，各级医保部门从审核2026年6月份结算数据起开始应用此次公布规则。
本次公布智能监管子系统的知识点和规则库，是依据新的医疗服务项目立项指南设定的规则，原规则与此次规则不一致的，以本次公布的知识点和规则库为准。省医保局建立了智能监管“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可书面反馈至邮箱：ynybjjjg@163.com。
附件：
1.医疗服务项目儿童专用.xlsx
2.医疗服务项目限年龄.xlsx
3.医疗服务项目限支付疗程.xlsx
4.医疗服务项目限适应症.xlsx
5.手术项目未按规定折价收费.xlsx
6.医疗服务项目使用匹配不合理.xlsx
7.医疗服务项目限就医方式.xlsx
8.医疗服务项目区分性别使用.xlsx
9.医疗服务项目超限定报销总额.xlsx
10.医疗服务项目重复收费.xlsx
11.医疗服务项目限定频次.xlsx
云南省医疗保障局
2026年8月21日
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