关于开展基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费结算有关工作的政策解读

近期，为深化我省医保支付方式改革，构建多元复合式医保支付体系，更好地保障参保人员的康复医疗需求，提高医保基金使用效率，省医保局和省卫生健康委联合印发《关于开展基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费结算的通知》（以下简称《通知》）。《通知》主要由总体要求、实施范围与对象、付费机制与管理等组成。

一、起草背景

精神、康复类疾病病程漫长且恢复周期长，主要以长期照护和功能康复训练为主，诊疗模式相对固定，与急性期诊疗存在显著差异，不适宜单纯采用DRG/DIP或传统按项目付费模式。推行精神、康复类医保按床日付费，能够匹配长期康复照护服务特点，保障康复治疗连续性，减少患者因病情反复导致频繁住院。实施精神类、康复类患者按床日付费，可减轻重性精神障碍患者家庭长期照护的经济压力，防范因病致贫返贫风险，维护弱势群体基本医疗保障权益。按照中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件要求，在全省范围内开展基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费试点工作。

二、总体要求

立足精神类、康复类医疗服务特点，坚持保障基本、科学合理、公开透明、激励约束的原则，建立符合精神类、康复类医疗服务特点的医保支付机制，推行总额预算、床日定额（或床日权重/分值）、分段管理、结余留用、合理超支分担的结算模式。通过实施按床日付费，构建以按病种付费为主，多种付费方式并存的多元复合式医保支付体系，引导定点医疗机构合理控制医疗成本、规范开展精神类、康复类医疗服务，实现医保基金安全可持续、参保患者待遇有保障、医疗服务质量有提升的改革目标。

三、实施范围与对象

确定了实行按床日付费医疗机构的具体范围、实施对象和按床日付费覆盖的病种。覆盖机构为全省范围内具备相应资质的精神专科定点医疗机构（或内设精神科）和独立康复医学科的定点医疗机构。实施对象为我省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。覆盖病种为以急性期治疗后病情稳定、需要长期系统治疗、临床路径清晰、诊疗方案明确、恢复周期相对稳定的精神类、康复类病种为按床日付费病种。

四、付费机制与管理

重点对按床日付费总额管理、阶段划分等10方面内容进行了明确。一是实行区域总额预算、单独管理，依据基金运行、住院人次、需求增长等因素动态调整年度总额。二是阶段划分，按住院天数分阶段设定周期，精神类3段、康复类4段。三是准入与退出标准，明确两类疾病准入范围、评估流程及退出情形。四是特殊病例除外机制，严重并发症等特殊病例经申请审核，不适用床日付费，按医保相关政策执行。五是按床日付费标准管理，以历史数据制定阶梯递减标准，涵盖全流程费用，年度动态调整。六是结算流程与清算，日常即时拨付、月结算，年度按“结余留用、超支合理分担”清算。七是与DRG/DIP付费衔接，急性期按DRG/DIP结算、稳定期衔接床日付费，不重复计算起付线。八是异地就医支付，省内异地参照就医地政策，跨省异地暂按项目结算。九是新技术加成，填补空白新技术经论证可上调标准或单次加成，期限不超3年。十是信息化支撑与数据管理，分类标识结算，规范数据填报，医疗机构承担数据质量责任。