关于开展基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费结算试点工作的通知

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、卫生健康委（局），雄安新区公共服务局、卫生健康局，省本级医保经办机构：

为深化我省医保支付方式改革，构建多元复合式医保支付体系，更好地保障参保人员的康复医疗需求，提高医保基金使用效率，根据中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》及国家医疗保障局《关于开展精神疾病类定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理的通知》、国家卫生健康委等八部委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》等文件精神，结合我省实际，决定在全省范围内开展基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费试点工作，现将有关事项通知如下。

一、总体要求

立足精神类、康复类医疗服务特点，坚持保障基本、科学合理、公开透明、激励约束的原则，建立符合精神类、康复类医疗服务特点的医保支付机制，推行总额预算、床日定额（或床日权重/分值）、分段管理、结余留用、合理超支分担的结算模式。通过实施按床日付费，构建以按病种付费为主，多种付费方式并存的多元复合式医保支付体系，引导定点医疗机构合理控制医疗成本、规范开展精神类、康复类医疗服务，实现医保基金安全可持续、参保患者待遇有保障、医疗服务质量有提升的改革目标。

二、实施范围与对象

（一）覆盖机构。

精神类：全省范围内具备相应资质的精神专科定点医疗机构，以及内设精神科的定点医疗机构（需单独设立病区）。

康复类：全省范围内具备相应资质，设置独立康复医学科的定点医疗机构。鼓励基层医疗机构开展康复类医学服务。

（二）实施对象。我省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入按床日付费范围。

（三）覆盖病种。原则上以急性期治疗后病情稳定、需要长期系统治疗、临床路径清晰、诊疗方案明确、恢复周期相对稳定的精神类、康复类病种为按床日付费病种。

精神类：

病例主要诊断应属于《疾病分类与代码（ICD-10）》中编码以“F”开头的精神行为障碍类疾病。

康复类：

1.神经系统康复：脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、帕金森病、周围神经损伤等功能障碍；

2.骨关节肌肉康复：髋膝关节置换术后、骨折术后、关节功能障碍、脊柱疾病等；

3.心肺疾病康复：冠心病、慢阻肺、心肌梗死术后、慢性心衰稳定期等；

4.其他康复：严重烧伤、肿瘤术后功能障碍、儿童脑瘫、孤独症等；

5.其他经专家论证适宜纳入的病种。

各地医保部门可结合本地医疗资源、疾病谱和基金运行情况，确定本地开展床日付费的精神类、康复类病种。

三、付费机制与管理

（一）总额预算，单独核算。

基本医疗保险精神类、康复类住院医疗服务按床日付费原则上实行区域总额预算管理下的单独预算管理。年度总额根据上年度基金运行情况、住院人次、床日费用、需求增长等因素测算，定期动态调整。

（二）阶段划分。

根据精神类、康复类疾病临床诊疗规律，原则上按住院天数分段设定治疗周期。

精神类：

第一阶段：1—30天；

第二阶段：31—60天；

第三阶段：61天及以上。

康复类：

早期康复期：1—30天；

中期康复期：31—90天；

维持康复Ⅰ期：91—180天；

维持康复Ⅱ期：181天以上。

各地医保部门可结合本地实际情况，细化相关病种的治疗周期。

（三）准入与退出标准。

精神类：

1.准入范围。精神类按床日付费适用于纳入ICD-10精神和行为障碍病种，以精神疾病治疗为主，躯体并发症为辅，需要长期住院治疗的，执行按床日付费管理。

2.准入评估。定点医疗机构对参保患者住院时长达标，病情稳定需规范治疗与照护，且病案资料完整，经评估符合条件的病例纳入按床日付费。

3.退出管理。定点医疗机构对住院时长不足、以躯体疾病治疗为主或发生急危重症抢救的病例和违规收治、病案不规范等情形，终止按床日结算，改按基本医疗保险现行政策结算。

康复类：

1.准入范围。康复类按床日付费适用于病情稳定、已完成急性期治疗、存在明确功能障碍、需连续住院开展系统性康复治疗的病例。以生活照料为主、单纯对症支持治疗、无明确康复指征的病例，不纳入按床日付费范围。

2.准入评估。定点医疗机构在患者转入康复治疗后3个工作日内，完成功能评估工作。对符合准入条件的，纳入按床日付费管理；评估不符合条件的，按基本医疗保险现行政策执行。

3.退出管理。患者达到预期康复目标、功能改善明显、无继续住院康复指征的，定点医疗机构应及时为其办理出院手续。对连续康复治疗周期较长且功能改善不显著的病例，经复评后，及时转为门诊康复或其他适宜的治疗方式。

（四）特殊病例除外机制。

住院期间患者发生严重并发症、合并症需转入急性期抢救，病情疑难复杂且费用显著偏离常规水平，以及其他经认定不适宜按床日付费的特殊情形，实行除外管理，不适用本通知按床日付费规则，按基本医疗保险现行政策结算。特殊病例需由定点医疗机构按规定申请，经医保经办机构审核确认后执行。

（五）按床日付费标准管理。

1.标准制定。按床日付费标准以近三年精神类、康复类医疗历史费用数据、医疗服务成本、医保基金承受能力为基础，结合医疗机构等级、病情轻重、治疗阶段，实行阶梯式付费标准，付费标准随治疗周期梯度递减。

2.费用范围。按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断?治疗相关的全部医疗费用。参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等所有费用。

3.动态调整。建立按床日付费标准动态调整机制，每年结合医保基金运行情况、医疗服务成本变化、物价变动等因素，开展付费标准评估工作，及时优化调整付费标准，确保政策适配性。

（六）结算流程与清算。

按床日付费基本医疗保险基金日常结算按照现行即时结算日拨付、月结算政策执行。年度结束后，统一开展按床日付费年度清算工作，按照“结余留用、超支合理分担”的原则，对实际发生费用与核定付费标准进行清算。合理超支部分按规定分担，不合理超支部分由医疗机构自行承担。

（七）与DRG/DIP付费的衔接。

精神类：

患者因精神类疾病急性期短期住院统一执行DRG/DIP付费管理，急性期治疗结束后，对病情稳定、仅维持康复照护的，自动衔接按床日付费管理，不重复计算住院起付线；按床日付费住院期间合并重症躯体病、需手术/ICU救治、躯体治疗费超总费用50%，退出床日付费，按DRG/DIP结算。

康复类：

患者在同一医疗机构由急性期转入康复期治疗的，急性期住院费用执行DRG/DIP付费政策，符合康复指征并转入康复治疗的病例，自动衔接按床日付费管理，不重复计算住院起付线；因突发疾病，患者由康复期转入急性期治疗的，康复期治疗的费用按床日付费标准支付，急性期住院费用执行DRG/DIP付费政策，不重复计算住院起付线。

同一参保人年度内因精神类、康复类同种疾病且病情平稳，再次按床日付费住院的，连续计算治疗周期，按收治医疗机构对应床日付费标准执行，参保人员实行年度累计计算支付标准。跨年度住院病例按床日付费支付标准按照各地结算规则计算。

（八）异地就医支付。

精神类、康复类疾病患者省内异地就医住院费用，就医地已实行按床日付费的，可参照就医地按床日付费政策执行，由就医地与定点医疗机构结算。参保地与就医地之间医保基金结算按照省医保局有关异地就医文件执行。患者跨省异地就医时，基本医保暂按项目与定点医疗机构进行结算。

（九）新技术加成。

对于定点医疗机构新开展的，对精神类、康复类疾病恢复期治疗产生关键效果且填补本地空白的药品和诊疗技术，经医疗机构申请、市级医保部门组织专家论证后，可适当上调床日支付标准，或给予单次治疗加成。新技术加成周期，原则上不超过3年。

（十）强化信息化支撑、规范数据质量。

各级医保部门要强化医保信息系统支撑，对DRG/DIP病例与按床日付费病例实行分类标识、分类结算，确保病例边界清晰、结算流程顺畅、数据准确无误。各级定点医疗机构应严格规范医保结算清单的填报，准确上传主要诊断、住院天数、评定量表及诊疗信息。因数据质量问题导致无法正常结算的，相关责任由医疗机构承担。

四、组织实施

（一）加强组织领导。各地医保、卫生健康部门要高度重视按床日付费改革工作，明确责任分工，统筹推进政策落地实施，确保改革平稳有序。开展按床日付费试点工作要向省医保局进行备案后组织实施，要定期对政策执行情况、基金运行效果、医疗费用变化等进行分析评估，及时发现并解决政策运行中出现的问题，适时优化完善政策。对工作中遇到的重大问题要及时进行汇报和反馈。

（二）细化政策措施。各地医保、卫生健康部门应结合本地实际，稳妥推进精神类和康复类住院医疗服务按床日付费工作，要进一步细化本通知各项政策措施，确定本地按床日付费落地举措，同时做好新旧支付政策的平稳衔接。

（三）做好政策培训。各级医保、卫生健康部门要加强对医保经办机构、定点医疗机构相关人员的政策培训，确保其准确掌握准入标准、结算流程、系统操作等要求，提升政策执行能力。

（四）强化医疗机构管理。定点医疗机构应严格执行诊疗规范及临床路径，不得推诿拒收危重患者、随意减少服务项目，不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费，不得以诱导住院、挂床住院等方式无故延长住院日。严禁将床日付费范围内的必要检查、药品耗材通过门诊方式分解收费，或引导患者外购住院治疗所需的药品耗材，将超床日标准费用转嫁给参保人员。上述行为一经查实，医保基金不予支付相关费用。

（五）加强床位使用管理。定点医疗机构收治精神类疾病住院患者，应严格按照行政审批部门核定的编制床位数进行收治管理。对于单日实际收治住院患者数超出核定编制床位数的，医保经办机构在结算清算时可按规定扣减相应的按床日支付标准。如遇按照国家或省级有关规定按程序予以送诊收治的患者（如有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，病情复发、急性或严重药物不良反应需紧急处置的精神障碍患者，强制医疗患者，查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者等），超编制床位数的可予以结算。

（六）强化宣传引导。各地医保、卫生健康部门要做好政策解读和宣传工作，面向参保群众、定点医疗机构精准解读政策要点，合理引导社会预期，营造支持医保支付方式改革的良好氛围。

河北省医疗保障局
河北省卫生健康委
2026年8月13日