《宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》政策解读

近期，我局制定印发了《自治区医保局关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）〉的通知》（宁医保规发〔2026〕6号）（以下简称《门慢特规程（试行）》），进一步完善我区门诊慢特病医保经办管理工作，现就政策主要内容解读如下。

一、起草背景

为进一步完善我区门诊慢特病经办管理，根据国家医保局关于门诊慢特病和特殊疾病医保管理服务工作要求和我区当前工作实际，加强基金监管，提高基金使用效率，结合我区当前工作实际，制定出台了《门慢特规程（试行）》。《门慢特规程（试行）》自2026年7月3日印发之日起执行，试行期2年。

二、主要内容

《门慢特规程（试行）》由正文和附件两部分组成，附件为《门诊慢特病认定专家申请表》《门诊慢特病病种待遇认定申请表》和《门诊慢特病超限额申请表》，正文共五章33条：

第一章总则，明确门诊慢特病当前执行政策依据、规程适用范围、各级医保经办机构和认定机构职责；明确了门诊慢特病病种执行目录范围，以及认定医院确定范围和认定专家申请条件、专家库的管理工作，设置了附表《门诊慢特病认定专家申请表》；明确了认定医疗机构实行全区互认。

第二章资格认定，详细明确了参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程，包括申请方式、申报受理、审核确认、结果反馈等，参保人申请享受门诊慢特病病种待遇需填写并提交《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，对于长期异地备案人员患有政策规定病种的，可通过线上（“我的宁夏APP”“国家医保服务平台APP”等）或线下途径申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请提交后由认定医疗机构组织两名或两名以上认定专家进行认定，整个认定周期需在20个工作日内完成。

第三章待遇享受，明确了职工和居民待遇享受和签约管理的内容，参保居民签约仍按照《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》（宁人社办发〔2015〕146号）执行；参保职工签约按照《自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于印发宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（宁医保规发〔2023〕3号）执行；明确了累计最高支付限额的计算公式；明确确因病情需要超限额后需填写《门诊慢特病超限额申请表》；其次还明确了终止享受门诊慢特病待遇的资格的情形等。

第四章经办管理，重点针对监督管理提出了管理要求，一个是每年按照不低于5%的比例对认定医疗机构认定情况进行随机抽检，另一方面是强化了对机构和医师医疗服务行为的考核管理。同时要求各地要强化门诊慢特病费用审核与核查，引入智能监控，细化完善规则，定期或不定期开展费用审核、稽核检查。

第五章附则，明确本规程实施后如遇政策调整以新调整政策为准；还明确此次试行时间，试行期为两年。