各市、县（区）医疗保障局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东基地社会事务局
《宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》已经会议审定通过，现印发给你们，请结合实际抓好执行，执行期间如遇相关问题，请及时报送我局。
附件：宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）
宁夏回族自治区医疗保障局
2026年7月3日
附件
宁夏回族自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步规范全区基本医疗保险门诊慢特病（以下简称“门诊慢特病”）管理，加强基金监管，提高基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（医保办发〔2024〕31号）《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（宁政办规发〔2023〕3号）《宁夏完善高血压糖尿病门诊费用保障机制实施方案》（宁医保发〔2019〕157号）等有关规定，结合经办工作实际，制定本规程。
第二条 本规程适用于自治区职工和城乡居民门诊慢特病经办服务。
第三条 自治区医疗保障经办机构负责指导全区开展门诊慢特病经办服务与管理工作。
各市、县（区）医疗保障局负责本地区门诊慢特病病种资格认定医疗机构（以下简称“认定医疗机构”）的确定和管理，并向社会公布。
各市、县（区）医疗保障经办机构负责本地区医保门诊慢特病经办服务与管理工作。
各认定医疗机构按规定开展门诊慢特病待遇资格认定及服务工作。
第四条 门诊慢特病病种目录（含病种名称和对应编码）、认定标准、保障范围、支付标准等由自治区医疗保障局确定，各市、县（区）医保部门按规定执行。
第五条 各市、县（区）医疗保障局从市、县（区）二级及以上定点医疗机构（可开展相应门诊慢特病诊疗服务的）中确定认定医疗机构（高血压、糖尿病可由乡镇卫生院或社区卫生服务中心等基层医疗机构作为认定医疗机构），涉及生育等专科也可从具有相关资质的公立定点医疗机构中确定，有其他政策规定的遵照有关政策执行。认定医疗机构实行全区互认。
第六条 各市、县（区）医疗保障经办机构对认定医疗机构进行业务培训和工作指导，对门诊慢特病认定工作进行监督并组织复核检查、交叉互审。指导认定医疗机构确定门诊慢特病待遇认定专家（以下简称认定专家）及专家库的建立。
第七条 认定医疗机构建立本医疗机构认定专家库并进行动态调整。组织专家填写门诊慢特病认定专家申请表（附件1），制定本医疗机构医保门诊慢特病认定专家确定制度并报所在地医保经办机构备案。
第八条 医保门诊慢特病认定专家应符合以下条件：
（一）具备副主任医师以上专业技术职务资格（基层医疗机构可放宽至主治医师）；
（二）在职从事医保门诊慢特病病种临床治疗工作；
（三）能熟练掌握门诊慢特病认定相关政策和认定标准，开展门诊慢特病病种待遇享受资格认定工作。
第二章 资格认定
第九条 参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程如下：
（一）申请方式。参保人员在认定医疗机构办理门诊慢特病病种待遇认定，按要求填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件2），并向认定医疗机构提供需认定的门诊慢特病病种诊断证明等相关材料。长期异地备案人员患有政策规定病种的，可通过线上（“我的宁夏APP”“国家医保服务平台APP”等）或线下途径申请该病种的门诊慢特病资格认定。
（二）申报受理。认定医疗机构医保工作机构负责门诊慢特病认定申报受理工作。认定医疗机构医保工作机构收到符合享受门诊慢特病病种待遇认定申请后，材料齐全的及时予以受理并组织具备申请病种诊疗资质的认定专家（两名或两名以上）予以认定；材料不齐全的，一次性告知不充分的原因及需补齐的材料。通过线上、线下申请的门诊慢特病认定的，由经办机构推送给认定门诊慢特病的定点医疗机构。
（三）审核确认。认定医疗机构医保工作机构受理后，应组织具备申请病种诊疗资质的认定专家，按照《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊慢特病保障病种及诊断认定标准》予以认定；对于未在认定医疗机构确诊，且无法通过信息系统信息共享读取病情资料的，认定医疗机构医保工作机构可参照《宁夏医保经办政务服务事项清单》要求参保人员提供外院病史资料并进行查验。由认定医疗机构组织专家库中具备相关门诊慢特病专业执业资质的认定专家对申请人的门诊慢特病资格进行审核。经认定医疗机构医保工作机构审批后并在宁夏医疗保障信息平台录入门诊慢特病待遇资格认定信息并上传所在地医保经办机构备案。
（四）结果反馈。各市、县（区）医疗保障经办机构应提供线下查询办理结果的服务；长期异地备案参保人员可通过线上渠道查询办理结果。
第十条 各市、县（区）医疗保障经办机构、认定医疗机构可结合工作实际，优化办理流程，压缩办理时限，在20个工作日内完成认定工作。
第十一条 各市、县（区）医疗保障经办机构要完善档案管理制度，指导认定医疗机构完善档案管理，对门诊慢特病认定的相关诊断证明材料进行归档，保证材料齐全完整。各市、县（区）应当根据病种认定实际情况，采用电子文档等方式进行档案管理。
第十二条 参保人员因病情发展、身体情况变化等原因确需变更或新增病种的，应再次进行病种认定申请。
第三章 待遇享受
第十三条 认定医疗机构或医保经办机构完成门诊慢特病资格认定后，参保人员开始享受申请病种的医保待遇。待遇支付标准按照相关政策执行，如有政策调整，及时按调整后的内容执行。
第十四条 参保人员享受门诊慢特病待遇可选定符合条件的定点医疗机构作为本人相应门诊慢特病就诊医疗机构。参保居民签约按照《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》（宁人社办发〔2015〕146号）执行；参保职工签约按照《自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于印发宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（宁医保规发〔2023〕3号）执行。
第十五条 参保人员在定点医疗机构门诊就医购药，与认定病种及治疗相关的医保目录内药品、医用耗材、医疗服务项目按规定纳入门诊慢特病待遇保障范围。定点医疗机构发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医药费用按普通门诊费用分开结算。
第十六条 参保人员患多种门诊慢特病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，申请超限额审批后无需重新累计起付额。
具体按以下公式计算本人年度累计最高支付限额：
1.职工医保：第一种病种最高支付限额+第二种病种最高支付限额+第三种病种最高支付限额X80%+...第N种疾病最高支付限额X80%。
2.城乡居民医保：第一种病种最高支付限额+第二种病种最高支付限额*80%+第三种病种最高支付限额X70%+.
第十七条 区内异地就医直接结算覆盖参保地全部门诊慢特病病种，跨省异地就医直接结算病种范围按国家规定执行。
第十八条 确因治疗需要调整门诊慢特病最高支付限额的，参保人员可向区内二级及以上公立医疗机构提出申请，并由参保地医保经办机构审核后调整限额。认定医疗机构做好档案留存，市、县（区）医疗保障经办机构做好日常稽核监管。办理长期异地备案的人员可向参保地经办机构提出申请并填写门诊慢特病超限额申请表（附件3），符合条件的调整限额。
第十九条 各市、县（区）医疗保障局要做好“两病”、苯丙酮尿症及透析治疗等门诊慢特病用药保障的政策衔接，若有新的政策规定出台，按照新的政策规定执行。
第二十条 各市、县（区）医疗保障经办机构对按照全区统一的认定标准取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，已取得享受资格的参保人员参保关系在区内正常转移接续时，不影响已认定的病种待遇资格享受。
第二十一条 城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险险种转换后，门诊慢特病病种一致的无需重新认定，待遇按转换后的险种执行。
第二十二条 已认定为门诊慢特病的参保人员，有下列情形之一的，终止其享受门诊慢特病待遇的资格。
（一）所患门诊慢特病治愈的。
（二）参保人员主动要求取消门诊慢特病待遇的，本人签署承诺书后，可终止其享受门诊慢性病待遇的资格；患有精神类疾病、未成年人及其他无法签署承诺书的参保人员，由其监护人或委托人签署承诺书。
（三）本人死亡的。
（四）其他应终止门诊慢特病资格情形的。
第二十三条 已认定为门诊慢特病的参保人员，有下列情形之一的，应依法取消或暂停其享受医保门诊慢特病待遇的资格，追回违规基金并移交医保行政部门依法予以处理，涉嫌犯罪的移送公安部门处理。
（一）向他人或机构倒卖由医保支付的门诊慢特病药品的；
（二）伪造病历诊断资料，骗取认定医疗机构认定的；
（三）其它应取消或者暂停门诊慢特病监督情形的。
第四章 经办管理
第二十四条 各市、县（区）医疗保障经办机构应当加强对认定医疗机构审核认定工作和认定结果的监督管理。检查认定工作情况，每年按照不低于5%的比例对认定医疗机构认定情况进行随机抽检，抽检不通过的，及时取消参保人员门诊慢特病待遇资格，将认定医疗机构经办管理情况纳入年度协议履行考核评价。
第二十五条 各市、县（区）医疗保障经办机构应在医保服务协议中明确门诊慢特病管理相关内容，明确双方的权利义务、违约责任；指导督促认定医疗机构加强对责任医师医疗服务行为的考核管理。
第二十六条 门诊慢特病患者使用“双通道”药品治疗的，各市、县（区）医疗保障局应明确认定医疗机构、责任医师及定点零售药店职责，规范管理流程，维护医保基金安全。
第二十七条 定点医疗机构为门诊慢特病患者开具处方，医师资格、开具处方量等应按照《处方管理办法》等相关规定执行。
第二十八条 定点医疗机构应严格执行国家、自治区医疗保障政策和医保定点服务协议规定，不得违规办理门诊慢特病病种待遇认定，不得通过串换药品、串通参保人员伪造病历和检查资料、超量开药等违规行为，构成犯罪的依法追究刑事责任。定点医药机构要加强认定专家管理，认定专家发生违反相关规定进行病种待遇认定的，除取消其认定资格且不允许再次申请，按照《宁夏回族自治区定点医药机构相关人员医保支付资格记分规则》进行记分处理；造成基金损失的，依据《医疗保障基金监管条例》等法律法规规章和政策予以处理。
第二十九条 各市、县（区）医疗保障局应强化门诊慢特病费用审核与核查，引入智能监控，细化完善规则，定期或不定期开展费用审核、稽核检查。对审核、稽核检查过程中发现的问题和违规行为，按照规定予以处理。
第三十条 各市、县（区）医疗保障经办机构发现认定医疗机构存在为不符合条件的参保人员办理门特病种待遇认定或将不符合规定的费用纳入门诊慢特病待遇结算范围等行为的，取消相应门诊慢特病病种待遇，追回已支付的医保基金，并按协议规定要求其支付违约金。
认定医疗机构或参保人涉及通过伪造、变更或变造医疗文书等方式骗取门诊慢特病病种待遇的，除取消相应待遇资格及追回已支付费用外，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理。
第五章 附则
第三十一条 本规程由自治区医疗保障局负责解释。
第三十二条 本规程实施后，如遇政策调整，以新调整政策为准。
第三十三条 本规程自印发之日起实施，试行期两年。
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