关于《省医保局省财政厅关于进一步完善全省慢特病门诊保障制度的通知》政策解读

按照国务院关于推进基本医疗保险省级统筹决策部署以及省人民政府有关工作要求，围绕健全机制、优化病种两个重点，制定《省医保局 省财政厅关于进一步完善全省慢特病门诊保障制度的通知》（下称《通知》），现解读如下。

一、出台背景

逐步统一省内门诊慢性病、特殊疾病保障范围和保障水平，是国务院对基本医疗保险省级统筹的具体要求之一。

省医保局立足健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，围绕“统病种、统待遇、统办理标准、统经办流程”四个“统一”的工作思路，按照适时优化、动态调整的工作方向，根据医保基金可承载能力，渐进式推进慢特病门诊保障政策制度的统一和规范。在确保医保基金长期稳健可持续运行的前提下，不断增强慢特病政策的均衡性、可及性。

二、主要内容

《通知》主要内容如下。

（一）关于目标及原则

分步实现慢特病病种范围、认定标准等全省统一，延续既有慢特病门诊制度框架，维持慢特病政策制度的稳定性。坚持分类保障，按照筹资水平不同区分职工医保、居民医保分别制定待遇标准。坚持以收定支、保障基本、待遇均衡的工作原则，确保基金稳定可持续。

（二）关于优化统一病种

结合临床诊疗实际、基金承载能力等因素，将脑瘫（儿童期康复治疗）、癫痫等原市级病种纳入全省统一保障范围，其中，脑瘫（儿童期康复治疗）限14岁及以下儿童享受待遇；癫痫需三级医疗机构出具资料；各类血管支架置入、心脏手术后抗凝和（或）抗血小板药物治疗项目与我省既有病种“冠心病”“风湿性心脏病”“脑卒中”保障患者中施行了相关手术并需采取术后抗凝、抗血小板药物治疗的情形不同时办理，同时符合条件的，就高办理病种资格、执行相应待遇。同步对既有病种脑卒中认定标准进行优化，将脑卒中（后遗症/无后遗症）诊断名由三个扩展为七个：脑梗死<脑梗塞>、脑血栓、脑出血、脑室出血、静脉<窦>血栓、蛛网膜下腔出血。

上述病种，全省执行统一的准入条件、复审退出规则、起付线、年度支付限额及报销标准。

（三）关于动态调整

《通知》实施后，省医保局将按照“学科发展、安全有效、价格合理、基金安全”的原则，根据基金运行状况及可支付月数、医学技术发展、药品目录调整等情况，适时对病种范围、起付标准、报销比例及年度支付限额等进行动态调整。规范程序要求，严格落实政策优化、调整过程中意见征集、专家评估、基金测算、公示发布等必要环节。

（四）关于过渡衔接

《通知》印发后，由各统筹区医保部门梳理本地现有慢特病政策，结合疾病病因、病症特征、诊疗方式等因素，完成地方病种与省级统一病种匹配，必要时组织医学、医保专业人员开展评估，确定归并整合。

归并整合后，对纳入省级政策统一保障范围的病种，其新增保障人群执行全省统一的认定标准、待遇政策及管理要求，原有保障人群认定标准与现行标准存在差异的，执行原认定标准，待遇政策按本《通知》执行。原病种名称不再使用，不再继续新增保障人数。

《通知》将于2027年1月1日起实施，国家出台新规定的，从其规定。