拉米夫定片
拉米夫定片使用说明书
- 【药品名称】
通用名称：拉米夫定片
英文名称：Lamivudine Tablets
汉语拼音：Lamifuding Pian - 【成份】拉米夫定
- 【性状】本品为薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。
- 【适应症】
拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶[ALT]升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗。 - 【规格】（1）0.1g （2）0.15g （3）0.3g
- 【用法用量】本品应在对慢性乙型肝炎治疗有经验的医生指导下使用，推荐剂量为每日一次，每次0.1g（1片），饭前或饭后服用均可。
疗程
对于HBeAg阳性的病人，根据已有的研究资料，建议应用本品治疗至少一年，且在治疗后发生HBeAg血清转换（即HBeAg转阴、HBeAb阳性），HBVDNA转阴，ALT正常，经过连续2次至少间隔3个月检测确认疗效巩固，可考虑终止治疗。
对于HBeAg阴性的病人，尚未确定合适的疗程，在发生HBsAg血清转换或治疗无效（HBVDNA水平或ALT水平仍持续升高）者，可以考虑终止治疗。
对于考虑出现YMDD变异的病人，如果其HBVDNA和ALT水平仍低于治疗前，可在密切观察下继续用药，并必要时加强支持治疗。如果其HBVDNA和ALT持续在治疗前水平以上，应加强随访，在密切监察下由医师视具体病情采取适宜的疗法。如果经过2次至少间隔3个月检测确认HBeAg血清转换，HBVDNA转阴，可考虑终止治疗。对于在本品治疗过程中合并肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。
如果治疗期间HBVDNA和ALT仍持续在治疗前水平以上，治疗前HBeAg阳性的病人未出现HBeAg血清转换，提示治疗无效，可考虑终止治疗。对于有肝脏组织学检查等其它临床指征显示，在本品治疗过程中出现病情进展合并肝功能失代偿或肝硬化的病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。
如果终止拉米夫定治疗，在停药后至少4个月内，医生应对病人进行密切随访观察（随访频率根据病人情况而定），定期检测ALT和胆红素水平，HBVDNA和HBeAg情况，以防肝炎复发。4个月后，可根据临床需要继续随访病人。
肾功能损伤者：由于肾清除功能下降，中度至严重肾功能损害者服用本品后，血清拉米夫定浓度（药时曲线下面积AUC）有所升高。考虑到剂量调整的准确性，拉米夫定0.1g片剂禁用于血清肌酐清除率＜50mL/min的慢性乙型肝炎病人。
肝功能损伤者：对有严重肝功能损伤者，包括晚期肝病等待接受肝移植患者的研究数据表明，除非患者合并肾功能损害，否则单纯肝功能不全不会对拉米夫定的药代动力学有显著影响。药代动力学研究结果提示，对有中度或重度肝脏损害的患者不必调整用药剂量。 - 【不良反应】最常见的不良事件为不适和乏力，呼吸道感染、头痛、腹部不适和腹痛、恶心、呕吐和腹泻。
- 【禁忌】对本品过敏者禁用。
- 【注意事项】1.应提醒病人注意，拉米夫定不是一种可以根治乙型肝炎的药物。病人必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下用药，不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。至少应每3个月测一次ALT水平，每6个月测一次HBVDNA和HBeAg。
2.HBsAg阳性但ALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBVDNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑。
3.耐药相关性HBV变异株的出现：以对照性临床试验中，初始下降到检测限下之后HBVDNA在拉米夫定存在下又再次出现的患者中检测到了YMDD突变型HBV。这些变异株与体外试验中对拉米夫定的敏感性下降有关。在52周时具有YMDD变异HBV的拉米夫定治疗患者与没有YMDD变异迹象的拉米夫定治疗患者相比，所表现出的治疗应答下降，包括较低的HBeAg血清转化率和HBeAg消失率（不超过安慰剂给药组）、较高的阳性HBVDNA回转率，以及较高的ALT升高率。在对照试验中，当患者出现YMDD变异时，他们的HBVDNA和ALT将自身先前的治疗时水平升高。已有报告在某些具有YMDD变异的患者，包括来自肝脏移植患者和来自其它临床试验的患者中，出现乙型肝炎恶化情况，包括死亡。在临床试验中，如果怀疑出现病毒变异株，则在拉米夫定治疗期间监测ALT和HBVDNA水平将有助于进行治疗决策。
4.研究人员的限制：尚未在失代偿性肝病或器官移植患者；小于2岁的儿科患者：乙肝病毒和丙肝病毒、丁型肝炎或HIV双重感染者；或者其他未包含进入主要的Ⅲ期临床对照性研究的患者中确立拉米夫定的安全性和有效性。没有在妊娠妇女中的研究，没有对母婴垂直传播影响的相关数据，应使用适当的婴儿免疫以避免新生儿获得乙肝病毒。
5.治疗期间对患者的评价：治疗期间应由有慢性乙型肝炎治疗经验的医生对患者进行定期监测。尚未确立使用拉米夫定治疗一年以上的安全性和疗效。治疗期间，例如持久性ALT重新升高、HBVDNA水平在初期下降到检测限以下之后又随时间而上升、肝病的临床征象或症状恶化以及/或者肝坏死性炎症观察结果恶化等等此类事件合并出现时，可看作治疗应答消失的潜在反映。在确定是否继续使用本品进行治疗时，应考虑此类观察结果。最佳治疗期、治疗过程中出现HBeAg血清转化的持久性、以及治疗应答和长期结果如肝细胞性癌症或失代偿性肝硬化之间的关系尚不明确。 - 【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠：
本品对妊娠妇女的安全性尚未确立。对动物的生殖研究表明它没有致畸性，对雌性和雄性的生殖能力也没有影响。当给妊娠家兔服用相当于人类治疗剂量的药物时，可增加早期胚胎死亡的机会。拉米夫定可通过被动转运穿过胎盘，新生动物体内的血清药物浓度与母体和脐带内的相似。
目前尚无本品用于孕妇的资料，因此服药期间不宜妊娠。
对于使用拉米夫定期间不慎怀孕的妇女必须考虑到停止拉米夫定治疗后肝炎复发的可能性，是否终止妊娠，须权衡利弊与患者及其家属商量。
哺乳：
口服给药后，拉米夫定在母乳中的浓度与血浆中的相似（范围在1～8μg/ml（4.4～34.9μmol/L），故建议正在服药的妇女不要哺乳婴儿。 - 【儿童用药】在中国尚无儿童使用拉米夫定的数据。
- 【老年用药】参见成人用法用量。
- 【药物相互作用】由于本品的药物代谢和血浆蛋白结合率低，并主要以药物原型经肾脏清除，故与其它药物代谢物之间的潜在相互作用的发生率很低。
拉米夫定主要是以活性有机阳离子的形式清除。在与具有相同排泄机制的药物同时使用时，特别是当该药物的主要清除途径是通过有机阳离子转运系统的主动肾脏分泌时（如三甲氧苄氨嘧啶），应考虑其相互作用。其他以这种机制清除的部分药物（如雷尼替丁，西咪替丁），经研究表明与拉米夫定无相互作用。
主要以活性有机阴离子形式或经肾小球滤过排出的药物与拉米夫定不会发生具有显著临床意义的相互作用。
拉米夫定与三甲氧苄氨嘧啶（160mg）/磺胺甲恶唑（800mg）同时服用后，可使拉米夫定的暴露量增加40%。但拉米夫定并不影响三甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑的药代动力学特性。所以除非患者有肾功能损伤，否则无须调整拉米夫定的用药剂量。
当拉米夫定与齐多夫定同时服用时，可观察到齐多夫定的Cmax有适度的增加，约28%，但系统生物利用度（药时曲线下面积AUC）无显著变化。齐多夫定不影响拉米夫定的药代动力学特性（参见【药代动力学】）。
同时使用拉米夫定与α-干扰素，二者之间无药代动力学的相互作用；临床上未观察到拉米夫定与常用的免疫抑制剂（如，环孢素A）之间明显的不良相互作用。但尚未对此进行正式的研究。
同时使用拉米夫定和扎西他滨（zalcitabine）时，拉米夫定可能抑制后者在细胞内的磷酸化。因此建议，不要同时使用这两种药物。 - 【药物过量】没有已知的拉米夫定解毒剂。曾报告一名成年人吞服了6克拉米夫定，没有记录到临床征象或症状，且无正常保存的血液化验结果。鉴于通过（4小时）血液透析、非卧床腹膜透析和自动腹膜透析所清除的拉米夫定的量微不足道，所以尚不明确拉米夫定过量事件中连续性血液透析所能提供的临床效益。如果发生药物过量，则应对患者进行监测，需要时进行标准化支持性治疗。
- 【药理毒理】药理作用
拉米夫定为核苷类似物，可在细胞内磷酸化，成为拉米夫定三磷酸盐（L-TP），并以环腺苷磷酸形式通过乙型肝炎病毒（HBV）多聚酶嵌入到病毒DNA中，导致DNA链合成中止。拉米夫定三磷酸盐是哺乳动物α、β和γ-DNA多聚酶的弱抑制剂。在体外实验中，拉米夫定三磷酸盐在肝细胞中的半衰期为17~19小时。
拉米夫定为一种抗病毒药，在多种实验细胞系及感染动物模型上均表现出对乙型肝炎病毒的抑制作用。但其中有两种动物模型（小鸭和黑猩猩）在停止本品治疗后的4和14天内分别出现乙型肝炎病毒的血清DNA水平回升。
长期使用拉米夫定，可导致HBV对其敏感性降低。病毒株基因型分析显示，此种变化与HBV聚合酶催化反应区YMDD序列552位点上的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸取代以及528位点上的亮氨酸被蛋氨酸取代有关。在体外，含YMDD变异的HBV重组体的复制能力低于野生型HBV。目前尚不清楚HBV的其它变异是否与其对拉米夫定的体外敏感性下降有关。
毒理研究
遗传毒性
拉米夫定在微生物致突变试验和体外细胞转化试验中未显示致突变活性，但在体外培养人淋巴细胞和小鼠淋巴瘤实验中显示出其微弱的致突变活性。大鼠经口给予拉米夫定2000mg／kg（血药浓度为慢性乙型肝炎患者推荐临床剂量的60~70倍），未见明显的遗传毒性。
生殖毒性
大鼠经口给予拉米夫定4000mg／kg／天（血药浓度为人临床血药浓度的80~120倍），其生育力和断奶后仔代的存活、生长、发育未受明显影响。
大鼠和家兔分别经口给予拉米夫定4000和1000mg／kg／天（血药浓度约为人临床推荐剂量血药浓度的60倍），均未表现出明显的致畸作用。当家兔血药浓度与人临床推荐剂量的血药浓度相近时，出现早期胚胎死亡率升高。但大鼠血药浓度达到相当于人临床推荐剂量血药浓度的60倍时，未见此类现象发生。对妊娠大鼠和家兔的研究结果显示，拉米夫定可以穿过胎盘进入胎仔体内。尚无拉米夫定用于妊娠妇女的充分和严格对照的临床研究资料。
哺乳期大鼠乳汁中拉米夫定浓度和其在血浆中的浓度相近。
致癌性
大鼠和小鼠的长期致癌试验结果显示，当暴露水平达到人临床暴露水平的34倍（小鼠）和200倍（大鼠）时未表现出明显的致癌性。 - 【药代动力学】吸收：拉米夫定可被胃肠道良好吸收，正常情况下成人口服拉米夫定后生物利用度为80～85%。口服给药后，最大血药浓度（Cmax）的平均达峰时间（Tmax）约为1小时。以每日一次，每次100mg的治疗剂量给予拉米夫定，其最大血药浓度（Cmax）为1.1～1.5μg/ml（4.8～6.5μmol/L）左右，谷值血药浓度为0.015～0.020μg/ml（0.065～0.087μmol/L）。
拉米夫定与食物同时服用可延迟Tmax 并降低Cmax（最大至47%），但不会改变其生物利用度（按药时曲线下面积计算），因此，饭前和饭后服用本品均可。
分布：静脉给药研究结果表明，拉米夫定平均分布容积1.3L/kg，在治疗剂量范围内药代动力学呈线性，并且与白蛋白的血浆蛋白结合率较低（＜36%）。有限的资料表明拉米夫定可通过中枢神经系统，进入脑脊液（CSF）中，口服拉米夫定2～4小时后，脑脊液/血清中药物浓度的比值平均约为0.12。
代谢：代谢是拉米夫定清除的一个次要途径，唯一已知的拉米夫定在人体中的代谢物是转硫代谢物。由于拉米夫定的肝脏代谢程度低（5～10%），且血浆蛋白结合率低，所以拉米夫定与其代谢物之间发生相互作用的可能性很小。
排泄：拉米夫定主要以原形经肾小球过滤和分泌（有机阳离子转运系统），自尿中排泄，肾清除约占其总清除的70%，平均系统清除率为0.3L/h/kg，清除半衰期为5～7小时。
特殊人群：对肾功能损伤者的研究显示肾功能不全影响拉米夫定的清除。对肌酐清除率＜50ml/min的患者应降低用药剂量（参见【用法用量】）。
肝功能损伤对拉米夫定的药代动力学特性无影响。在肝移植患者中的有限的研究表明，除非伴有肾功能损害，否则单纯肝功能损害对拉米夫定的药代动力学特性无影响。
老年人机体正常老化伴有肾脏功能减退者在临床上对拉米夫定的药代动力学特性无显著影响，只有在肌酐清除率＜50ml/min时才会有所影响（参见【用法用量】）。 - 【贮藏】遮光，密封保存。
- 【有效期】24个月
- 【执行标准】中国药典
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