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“双通道”及单独支付拉升医保弹性

来源:医药经济报 更新时间:2022/5/13
近日,江苏省医疗保障局发布《关于调整部分国谈药“双通道”管理及单独支付的通知》,对曲妥珠单抗注射剂等8个国谈药的管理方式做出调整,自2022年5月1日起实施。

除江苏省外,湖南等地也建立了“双通道”管理药品动态调整机制。在医药行业资深人士曾世新看来,国谈药品“双通道”管理及单独支付药品动态调整机制的建立,是基于国家层面的要求。也就是说,根据国家医保谈判药品目录动态调整的结果变化,“双通道”管理目录也会随之改变。

与此同时,在医保基金比较充足的省份,除了将部分国谈药品纳入“双通道”管理外,也将部分门诊慢特病药品纳入“双通道”管理,其意义在于满足具体区域具体的管理要求,从而更好地惠及参保患者。

涉及多款“明星药”

此次江苏省“双通道”管理药品调整主要有三大变动:一是将曲妥珠单抗注射剂、贝伐珠单抗注射剂、阿达木单抗注射剂、雷替曲塞注射剂、厄洛替尼口服常释剂型、地拉罗司口服常释剂型等6个药品,调出单独支付名录,继续保留“双通道”管理。二是将国家医保谈判药目录中的艾曲泊帕乙醇胺片调入“双通道”管理及单独支付名录。三是将国家医保谈判药目录中的盐酸埃克替尼片由“双通道”管理调入“双通道”管理及单独支付名录。

其中,最受瞩目的是单抗类药品。米内网数据显示,2021年前三季度国内重点省市公立医院使用的抗体药物超过50款,销售额为100亿元,同比增长51.68%。目前国内抗体类药品总体市场已超过200亿元规模,而贝伐珠单抗、曲妥珠单抗均为销售额TOP5品种。

作为首款国产贝伐珠单抗生物类似药,齐鲁制药的贝伐珠单抗注射液是其销售增长的一大推力。据统计,齐鲁制药贝伐珠单抗注射液上市后首年(2020年)销售额便达到12亿元,2021年直冲35亿元,同比增长184%,市场份额超过原研罗氏,达57%。随着多家生物类似药陆续获批,原研罗氏的市场被一再挤压,市场竞争极为激烈。

今年1月,正大天晴首款生物类似药阿达木单抗注射液获批上市,为国产第五家。经过阿达木单抗国内市场的快速上涨,2020年该药在中国公立医疗机构终端销售额逼近10亿元。在医保及生物类似药的推动下,可以预测阿达木单抗国内市场亦将迎来激烈厮杀。

聚焦临床急需

此次调整,是基于此前江苏省医保局发布《关于“双通道”管理及单独支付名录动态调整有关事项的通知》。在调整范围上,对国谈药协议到期国家续约不成功调出医保药品目录的谈判药品,同步调出“双通道”管理及单独支付药品名录;国谈药协议到期后转入常规目录的原国谈药,且属于江苏省现行“双通道”管理单独支付名录范围内药品,退出单独支付,保留“双通道”管理。

根据去年6月江苏省发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(苏医保发〔2021〕40号),国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品,纳入“双通道”管理。其中,优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品,根据基金承受能力,实行单独支付政策。

哪些品种适合单独支付?去年7月江苏省公布的《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录》共纳入100个药品。其中,有83个为“双通道”管理及单独支付药品。小分子靶向抗肿瘤药物(替尼类药)与单抗类药,是目前最主流、最重要的两大类抗肿瘤药。从品种上看,列入“双通道”管理及单独支付药品有多款替尼类,包括尼洛替尼、伊布替尼、曲美替尼、瑞戈非尼等;以及多款单抗类药物,如尼妥珠单抗、信迪利单抗、西妥昔单抗。抗肿瘤药物,覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等多个癌种,均为血液肿瘤和实体瘤必需的药品,以满足临床用药需求。

曾世新强调,江苏省“双通道”管理目录包含单独支付目录,对于那些使用周期较长、疗程费用高的药品和创新药品,江苏省医保局可以根据其医保基金承受能力实行单独支付。而对单独支付药品,不设起付线,直接纳入医疗保险统筹基金支付,职工医保实际报销比例不低于70%,居民医保实际报销比例不低于60%。但前提是该药先要纳入“双通道”管理的药品目录,再从中选出使用周期长、疗程费用高的药品来执行单独支付。

多地先行先试

梳理发现,除江苏外,湖南等地也发布了国谈药品“双通道”动态管理的通知。此外,今年以来,江西、山西等地分别调整了“双通道”药品范围。如今年1月底,山西省医保局将2021年国家新增谈判药品中的醋酸艾替班特注射液等36个药品,协议期内谈判药品中的艾曲泊帕乙醇胺片、马来酸阿伐曲泊帕片,医保乙类目录中的利鲁唑等8个药品,纳入省特药范围。

有专家表示,“双通道”和单独支付政策是各省在国家协调下决定的。纳入哪些药品、医院报销还是单独支付,各地有一定的自由裁量权。以艾曲泊帕为例,诺华获悉海曲泊帕上市后大概率以创新药身份进入医保目录,因此选择从常规乙类目录主动要求参加医保谈判,目的是获得与竞争产品相对应的谈判药资格,以在部分省市进而获得“双通道”和单独支付资格。从谈判结果看,这两款药都通过降价进入医保,对患者来说是不错的结果。

“事实上,各地国谈药品‘双通道’管理的政策调整需要依据各地对政策的理解。江苏、浙江等地医保结余较多,相关部门也更有作为新政试点地区的意愿。因此,可以将这些地方看作全国医保政策先行先试地区。”上述专家如是说。

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